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RTI OUEST - Demande de changement de référent RSA

RTI OUEST - Demande de changement de référent RSA

Ce formulaire permet de demander un changement de référent RSA pour un bénéficiaire ayant actuellement Pôle emploi comme référent.

Demande de changement de référent RSA

Nom du bénéficiaire (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Courriel Saisir une adresse électronique valide (ex. : jeandupont@example.com)

Confirmation courriel Saisir une adresse électronique valide (ex. : jeandupont@example.com)

Téléphone mobile Saisir les 10 chiffres avec ou sans espaces (ex. : 06 39 98 12 34)

Identifiant Demandeur d’Emploi (obligatoire)

Numéro allocataire CAF = identifiant ext. (obligatoire)

Prescripteur(obligatoire)

Hors Pôle Emploi [Hors-PE]

P Emploi Mandelieu [PE-Mandelieu]

P Emploi Cannes [PE-Cannes]

P Emploi Le Cannet[PE-Cannet]

P Emploi Antibes-Vallauris [PE-Antibes]

P Emploi Grasse [PE-Grasse]

P Emploi Cagnes-Villeneuve [PE-Cagnes]

P Emploi Nice Ouest [PE-Nice-ouest]

P Emploi Nice Centre [PE-Nice-centre]

P Emploi Nice Nord [PE-Nice-nord]

P Emploi Nice Est [PE-Nice-est]

P Emploi La Trinité [PE-Trinite]

P Emploi Menton [PE-Menton]

Nom du conseiller (obligatoire)

Courrier du Conseiller (obligatoire)

Référent demandé (Pour le PLIE, utiliser une procédure interne P. Emploi)(obligatoire)

Référent social (MSD-CCAS)

API Provence (gens du voyage)

ATE (BRSA de Nice ne parlant pas français)

ACEC (travailleur indépendant avec justificatif)

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